一、氣管切開概述
1、概念：氣管切開術系切開頸段氣管，放入金屬或硅膠氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。
2、人體氣管有何生理功能
(1).呼吸功能
(2).發音功能
(3).保護下呼吸道的功能
(4).屏氣功能
3、手術適應癥
(1)喉阻塞和頸部氣管阻塞
***急性喉炎
***喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤
***鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難
***與自身免疫及代謝系統有關的喉氣管疾病
***喉、頸部外傷
***先天性疾病如喉蹼、神經疾病
***正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞
(2)各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞
***顱腦外傷、藥物中毒、重癥肌無力，出現昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞
***肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者
***心、胸及腹部手術病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等
(3)預防性氣管切開
某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術后呼吸道通暢，可施行氣管切開
4、術后護理中病室要求
室內要求空氣潔凈，濕潤，溫暖
溫度保持在18℃～22℃，濕度60～80%?
每日用空氣消毒2次?
每天開窗通風3次、每次30分鐘?
床檔床欄和地面每天用含氯消毒劑擦拭拖地2次?
限制探視及陪護、探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實行保護性隔離
二、氣管切開術后護理
1.如何進行語言溝通交流
關心體貼病人，給予精神安慰：患者經氣管切開術后不能發音，可采用書面交談或動作表示。
預防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時設法約束固定雙手。
2、如何落實基礎護理
每日給病人口腔護理2次?
做好生活護理?
飲食：經鼻飼喂食的在24小時后先給病人鼻飼米湯、蛋羹等易消化的食物?
術后7～14天切口愈合后，病人可試行經口進食。
3、氣管切開病人手術創面如何護理?
在貼皮膚面以凡士林紗布覆蓋、常規每日在嚴格無菌操作下更換敷料2次、注意觀察切口有無感染、等征象及分泌物的顏色、切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色、一旦出現后及時取分泌物培養、以便指導臨床用藥。
4、發生脫管原因及救治?
脫管原因：套管大小不合?
皮下氣腫?
護理人員操作不熟不慎?
外套管系帶過松
現象：吸痰時吸引管不能深入外套管遠端?
原有急性喉梗阻病人又立即出現呼吸困難、煩操、出汗、紫紺等危象?
置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動?
外套管明顯向外移動系帶過松
救治：立即報告醫生并協助處理?
將病人采取仰臥位，立即用止血鉗或手插入氣管切開口試行放入氣套管?
呼叫醫生，協助搶救
5、氣管切開常見并發癥的觀察與護理
(1)出血?
(2)皮下氣腫 最常見
a.輕度皮下氣腫24小時內停止發展，3~5天可自動吸收消退
嚴重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。
b.護土發現病人出現皮下氣腫，立即報告醫生，協助病人做胸部透視。
C.注意隨時防止因皮下氣腫而發生脫管，當皮下氣腫逐漸吸收時，及時調整好管系帶，防止因脫管發生窒息。
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(3)縱隔氣腫和氣胸?
縱隔氣腫、氣胸是最嚴重的并發癥，如果觀察處理不及時準確，可在短時間斷送病人的生命。在臨床護理觀察中，如術后病人出現呼吸困難進行性加重，經檢查氣導管通暢，分泌物少易抽吸，病人又無腦水腫時，應考慮有縱隔氣腫或氣胸發生的可能，及時報告醫生，協助病人立即做胸透和攝胸片，盡早明確診斷，同時急請內科、胸外科會診，爭分奪秒搶救病人。
(4)傷口感染
遵醫囑給強有力的抗生素靜脈輸入，預防和控制感染。?
每日晨更換氣導管外的剪口紗布，換時嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。?
保持氣管切開護理包的清潔干燥，無菌狀態。?
保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般8小時更換一次。
6、護理過程中發生內套管堵塞如何進行觀察與護理
內套管堵塞 護理是關鍵環節
(1)注意觀察病人呼吸情況，經常傾聽病人的呼吸音，發現異常及時處理。
(2)術后一周內由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會使氣管內分泌物增多，護士在術后一周內要經常巡視病房，發現痰液及時抽吸，保持氣管導管通暢。
(3)術后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮咳劑或麻醉劑。
(4)每日取出清潔內套管煮沸消毒1～2次。分泌物粘稠時，可從內套管內滴入生理鹽水或
0.05%的a-糜蛋白酶溶液，也可蒸氣吸入，每日2次。
7、氣管切開病人拔管的指征是什么?
病情穩定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力
能自行排痰?
解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。?
堵管：一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。?
拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生
三、氣管切開吸痰及排痰
(1)如何把握吸痰時間
肺部有痰鳴音?
血氧飽和度下降?
病人面色紫紺
(2)吸痰應掌握哪些無菌原則
吸痰時先吸盡氣管切開處分泌物換管后再吸口鼻腔的分泌物?
不需重復吸引、減少因人為操作污染造成的感染機會?
應注意手衛生、吸痰管一次一更換
(3)吸痰的方式有幾種?各有何優缺點?
開放式吸痰、密閉式吸痰兩種
開放式吸痰：可增加感染的機會，病人容易缺氧
密閉式吸痰：在呼吸機工作狀態下進行氣管內吸痰、較好的維持了機械通氣功能、保持吸痰時的通氣量和吸入氧濃度使吸痰前后肺內壓相對穩定。
(4)氣管切開的吸痰方法
吸痰前準備無菌治療盤一個、內裝2個治療碗、治療碗里盛裝無菌生理鹽水、標明口鼻用、氣管用、每班予更換。
濕潤吸痰管、反折吸痰管、插管至10～15cm到咽喉部、打開吸痰管左右旋轉向上提管、吸盡痰液、隨時沖洗吸痰管、每次<15秒、間隔3～5分鐘、以免造成缺氧。吸痰的吸引負壓為6.7kpa，成人吸痰時壓力應<33.3kpa。
人工氣道插管深度為氣管切開套管的長度再延長1cm~2cm、有附件時另加附件的長度或從胸骨角上2cm~3cm。
(5)吸痰時怎樣選擇吸痰管?
要了解記錄氣管套管的型號、以便選擇相應的吸痰管。目前公認的做法是選吸痰管外徑不超過氣管切開導管內徑的1/2，選擇硅膠吸痰管、因為橡膠管損傷氣管粘膜率高、硅膠吸痰管損傷氣管粘膜率小。
***吸痰管太粗或太細會有哪些影響? 吸痰管太粗會造成呼吸道不通暢或形成無效腔、嚴重時會引起支氣管痙攣、呼吸困難、甚至伴有血液動力學的改變。過細則影響吸痰的效果。
(6)吸痰前后如何避免低氧血癥的發生?
吸痰前吸入5L/ min氧2 min、吸痰后給予純氧吸入5 min再將氧流量恢復到吸痰前水平、才能提高組織氧濃度的目的、每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。
(7)吸痰時如何觀察病情??
監測生命體征?
密切觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓?
觀察血氧飽和度的監護為氣管切開術后的病人提供了可靠的數字依據。
(8)、如何協助病人排痰??
手法：將手指和攏呈杯狀、依靠手腕的力量、均勻有節奏的叩擊。?
順序：從下至上、由兩側向中間叩擊。背部從第9肋間隙、胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部，震動氣道、注意避開乳房及心前區?
頻率：每一肺葉叩擊1～3min、每分鐘120～180次、?
力度：叩擊力量適中、以病人不感到疼痛為宜?
觀察：注意密切觀察病人反應。
四、氣道濕化
氣管切開的病人失去氣道濕化功能，容易產生氣道堵塞、肺不張、繼發感染等并發癥。常采取以下濕化方法：
(1)間歇濕化：每次吸痰后緩慢滴入氣道2~5毫升濕化液，24小時總量約200毫升。
(2)持續濕化：輸液器以每分鐘4~6滴將濕化液緩慢滴入氣道，或使用微量泵濕化氣道，24小時總量約200毫升。
(3)霧化吸入：
0.9%氯化鈉20ml，加慶大霉素8萬單位、糜蛋白酶4000單位，地塞米松5mg霧化吸入，每次15～30分鐘，每天2～4次，可遵醫囑。
***氣道濕化液的溫度保持在32℃~35℃;高過40℃;使水蒸氣飽和、纖毛活動消失、，有喉痙攣、發熱、出汗等癥狀，溫度低于30℃、纖毛運動也會受到抑制。?
***濕化液采用0.45%的鹽水+化痰藥進行氣道濕化，常用藥液：糜蛋白酶、沐舒坦、溴已新。
五、氣管套管護理
氣管套管每天取出清潔消毒4~6次，取出內套管，先煮沸五分鐘，用清水徹底清洗，，然后煮沸消毒15-30分鐘，等冷卻后再放回。
經常檢查創口周圍皮膚有無感染或濕疹，每次更換開品紗用0.5%碘伏消毒。氣管套管的紗布應保持清潔干燥，臟則更換。
六、帶管出院(長期帶管)病人如何作好健康宣教?
(1)切不可取出外套管、防止發生窒息、
(2)經常檢查系帶是否固定牢固、以防外套管脫出發生意外、系帶松緊以能容納一個手指為宜。
(3)不淋浴、不游泳、防止水溢如氣管內、
(4)教會病人及家屬內套管的清洗消毒、更換敷料的方法、保持傷口清潔干燥。
(5)盡量不去人多的公共場所、以防呼吸道感染。
(6)氣管套管口用紗布覆蓋、防止異物落入。
(7)定期來醫院復查、根據病情恢復情況決定拔管時間。